Le genou
Rappel anatomique et fonction du genou
Le genou est une articulation complexe, car elle est très mobile, mais doit être parfaitement stable pour résister aux contraintes importantes, notamment lors des activités sportives. Il est formé sur le plan osseux du fémur (l’os de la cuisse), du tibia (os de la jambe) et de la rotule. Les os sont recouverts de cartilage, surface lisse, qui permet aux os de glisser les uns aux autres.
La stabilité du genou est assurée par les muscles et tendons (moteur de l’articulation), par les ligaments (internes et latéraux) et par les ménisques interne et externe.
Le genou est composé de 3 articulations ou compartiments :
- L’articulation fémoro tibiale interne, entre le fémur et le tibia interne,
- L’Articulation fémoro tibiale externe, entre le fémur et le tibia externe,
- L’articulation fémoro-patellaire, entre la rotule et le fémur.
Le mouvement principal du genou est la flexion / extension. Des mouvements de rotation et de translation avant / arrière sont également possibles dans une moindre mesure.
Fractures
Une chute sur le genou ou un choc violent peut être l’origine d’une fracture de la partie basse du fémur, du plateau tibial ou de la rotule.
Fractures de l’extrémité inférieure du fémur
Elles sont appelées fractures condyliennes ou supra condyliennes. Elles relèvent d’une chirurgie systématique par plaque / vis (ostéosynthèse) dans la majorité des cas (seules les fractures non déplacées seront traitées par immobilisation simple : traitement orthopédique). En post opératoire la mobilisation sera possible, mais la marche avec appui sera reportée de plusieurs mois en fonction de la consolidation de l’os. Un traitement anticoagulant sera maintenu pendant la période de la décharge.
Fractures de la rotule
Elles arrivent suite à un choc direct antérieur.
Les Fractures non déplacées relèvent d’une attelle de genou avec reprise de la marche avec appui pendant 6 semaines. Toutes les fractures déplacées relèvent d’un traitement chirurgical par « haubanage » (broche avec cerclage) permettant en fonction de la qualité osseuse une reprise de la mobilisation. L’attelle de genou à la marche sera maintenue pendant 4 à 6 semaines.
Fractures de l’extrémité supérieure du tibia (ou plateau tibial)
Elles arrivent suite à un traumatisme violent en pivot ou suite à un choc direct. Elles relèvement de la chirurgie par plaque / vis (+/- greffe) permettant une mobilisation immédiate. La reprise de la marche avec appui est décalée à 4 mois selon les cas. Seules les fractures non déplacées seront simplement immobilisées par une attelle de genou (Zimmer) avec également absence d’appui jusqu’à la consolidation.
Ruptures tendineuses
Les éléments tendineux antérieurs du genou permettant d’étendre la jambe et de se maintenir debout sont le tendon rotulien et le tendon quadricipital. Leur atteinte entraine une rupture de l’appareil extenseur et donc une impossibilité à la marche.
Les ruptures sont causées soit par un effort violent, soit par un choc direct du genou en semi-flexion.
La chirurgie est de mise par suture tendineuse suivie d’une reprise de la marche avec attelle de genou en extension pendant 4 à 6 semaines.
La récupération de la flexion du genou est débutée à 3 semaines.
Atteintes ligamentaires
Une atteinte ligamentaire est provoquée par un mouvement inadapté et ou une tension qui entrainant une douleur, une distension et parfois une rupture ligamentaire (entorse grave).
Le genou est l’articulation reliant le fémur et le tibia. Les ligaments (cordes maintenant les 2 os) sont de 2 types :
- Latéraux (interne et externe),
- Croisés (antérieur et postérieur).
Les lésions ligamentaires peuvent entrainer une « instabilité du genou » (le genou ne tient pas). Elles font suite le plus souvent à des traumatismes sportifs (football, ski …) : mouvement de pivot brutal, choc direct, mauvaise réception de saut sont fréquemment la cause de ces lésions.
Déchirure du ligament croisé antérieur
Le ligament croisé antérieur assure la stabilité en translation antérieure et en rotation. Il assure une protection des ménisques. Le patient peut présenter :
- Une douleur globale,
- Un épanchement (gros genou),
- Une instabilité (le genou s’en va, se déboite).
L’examen retrouve un tiroir antérieur.
Un complément IRM confirme l’atteinte du ligament croisé antérieur et recherchera d’autres lésions (ligamentaires, méniscales, osseuses, cartilagineuses).
Le traitement initial est :
- Le repos,
- Jambes surélevées,
- Cryothérapie,
- Attelle de genou à la marche.
La rééducation
devra débuter progressivement en fonction des douleurs. Une indication chirurgicale (ligamentoplastie sous arthroscopie) sera analysée au cas par cas. Le plus souvent les sujets jeunes, sportifs, travail actif.
La ligamentoplastie :
Elle nécessite une nuit d’hospitalisation.
L’intervention a pour objectif de reconstruire le ligament en utilisant une autogreffe (le plus souvent ischios jambiers) ou tendon rotulien ou fascia lata.
Une rééducation spécialisée et rigoureuse est essentielle pour une bonne récupération.
Le patient bénéficie de la RAAC (récupération améliorée après chirurgie)
La course dans l’axe peut être envisagée à 3 mois post opératoires et les sports en pivots vers 6 mois. Les délais sont toutefois indicatifs.
Déchirure du ligament latéral interne (LLI)
Il s’agit de la lésion la plus fréquente des ligaments du genou. Ce ligament est épais et s’étend du genou à la partie interne du tibia. Il possède un bon potentiel de guérison spontanée.
Après un diagnostic clinique et radiologique le traitement est fonctionnel (non chirurgical) dans la majorité des cas. Le traitement est l’immobilisation pendant 3 semaines par attelle, puis rééducation.
La chirurgie est à envisager en cas d’atteinte pluri ligamentaire.
Déchirure du ligament latéral externe
Le ligament latéral externe est une structure fine et robuste s’étendant de la partie externe du fémur à la partie latérale du péroné.
Une déchirure du ligament latéral externe peut survenir lors d’un saut brutal en déplacement latéral, lors d’un impact interne ou d’une hyperextension. L’atteinte peut passer inaperçue pendant plusieurs semaines.
Le patient consulte pour instabilité lors des déplacements latéraux.
Seule une déchirure complète nécessite une réparation chirurgicale.
La cicatrisation spontanée est aléatoire.
Une atteinte partielle relèvera d’un traitement fonctionnel comme un ligament latéral interne.
Déchirure du ligament croisé postérieur (LCP)
Le LCP est situé dans la partie postérieure (arrière et centrale) du genou. Son atteinte fait suite à un choc antérieur violent (accident de la route, sport contact).
L’examen clinique peut retrouver :
- Une douleur postérieure
- Un hématome postérieur
- Un gros genou
- Un tiroir postérieur
Un complément IRM confirme l’attient du LCP et recherchera d’autres lésions (LCA , LLI, LLE, méniscales, osseuses, cartilagineuses). La majorité des lésions du LCP ne sont que partielles et relève d’un traitement fonctionnel (attelle de genou 4 semaines, rééducation spécifique).
Les ruptures totales isolées peuvent bénéficier également d’un traitement fonctionnel, la chirurgie ligamentaire sera réservée aux atteintes multi-ligamentaires ou en cas d’instabilité secondaire.
Luxations du genou ou atteintes multi-ligamentaires
Lésions très graves du genou survenant après un AVP ou suite à un accident sportif sévère.
Outre l’atteinte multiple ligamentaire, des lésions nerveuses et vasculaires doivent être prises en charge en urgence.
La chirurgie ligamentaire est la règle et sera adaptée au cas par cas.
Les résultats fonctionnels sont souvent décevants.
Les lésions méniscales
Les ménisques sont des petits coussinets en forme de croissant (fibro cartilage semi-lunaire) triangulaires à la coupe, interposés entre les surfaces du fémur (condyles fémoraux) et du tibia (plateaux tibiaux). Chaque genou en possède 2, ménisque externe et ménisque interne.
La fonction méniscale est partie intégrante du genou et reste liée à l’intégrité ligamentaire et cartilagineuse. Les ménisques ont un rôle majeur dans la transmission des contraintes entre le fémur et le tibia (rôle amortisseur et lubrificateur) et dans la stabilisation passive du genou (rôle stabilisateur).
Toutes ces considérations nous ont conduit à être le plus conservateur et à épargner le capital méniscal. Si ceci n’est pas possible, un geste de résection méniscale est nécessaire, appelé méniscectomie.
Le risque arthrogène des méniscectomies totales a été démontré avec chez les sujets jeunes un risque de déviation axiale et de surcharge du compartiment fémoro tibial interne.
Toute laxité (rupture du ligament croisé antérieur associée) augmente l’effet péjoratif de la méniscectomie. Les lésions du ménisque interne sont 9 fois plus fréquentes que celles du ménisque externe.
L’interrogatoire du patient aide au diagnostic. Un mécanisme d’entorse (flexion / rotation) est souvent décrit. Le patient parle de « gros » genou, de dérobement et de blocage.
L’examen clinique retrouve :
- Épanchement articulaire,
- Douleur de l’interligne fémoro tibial accentuée en flexion du genou (cri méniscale) et lors de mouvements rotatoires (Grinding test),
- Limitation de la mobilité,
Un bilan IRM confirme la lésion méniscale et son type. On distingue 3 types de lésion méniscale
Lésion congénitale : ménisque discoïde
Aspect en disque complet et donc trop grand recouvrant le plateau tibial externe. Le traitement consiste en une résection de la partie excessive du ménisque sous arthroscopie, uniquement si symptomatique.
Lésions post traumatiques
- Lésions sur ménisque normal (sujet jeune) : Il s’agit de lésions engendrées par un mouvement de rotation du genou, très souvent associées à une atteinte du ligament croisé antérieur. Ces lésions sont souvent périphériques en zone vascularisée accessibles à une guérison spontanée, mais surtout à une réparation méniscale.
- Lésions micro traumatiques (sujets de plus de 40 ans) : Elles sont induites par une surcharge intermittente répétée. Une méniscectomie partielle n’intéresse que la partie lésée sera proposée.
Maladie dégénérative méniscale
Ces lésions sont secondaires à une dégénérescence naturelle du ménisque. On parle de fissures méniscales.
L’indication de méniscectomie doit être rare et souvent palliative d’une pathologie arthrosique globale.
En conclusion, toutes les lésions méniscales ne sont pas identiques et ne nécessitent pas le même traitement. La méniscectomie partielle arthroscopique donne plus de 90% de bons résultats à plus de 10 ans
L’arthroscopie
L’arthroscopie est une intervention de chirurgie mini-invasive réalisée en ambulatoire.
Deux petites incisions permettent d’introduire dans l’articulation l’arthroscope (caméra) et des instruments spécialisés.
Un diagnostic précis permettra un traitement adapté.
En fin d’intervention, 2 points de suture seront posés.
Le patient sort à domicile avec reprise de la marche avec appui. La rééducation n’est pas systématique en post opératoire.
Une prévention antithrombotique est prescrite pendant 1 semaine associée à un traitement antalgique et anti-inflammatoire.
Le patient devra maintenir un repos avec jambes surélevées, glace locale.
Une autorééducation avec récupération spontanée de la mobilité et travail de l’hyper-extension du genou sera débutée immédiatement.
Le patient sera revu à 2 semaines post opératoires. (RRAC à cliquer)
Atteintes dégénératives : ARTHROSE
Le cartilage est la surface de l’articulation qui permet un mouvement sans fiction et sans douleur. L’arthrose du genou (gonarthrose) est une usure progressive de ce cartilage. Il est favorisé par des constitutions anatomiques (genu varum, genu valgum), des antécédents chirurgicaux ou des traumatismes (sport, activité professionnelle).
Le patient présente une limitation de la fonction avec douleur, épanchement, diminution de la mobilité, instabilité. Le bilan se fait avec une radiographie standard. Un complément IRM peut être demandé au cas par cas.
Un traitement conservateur est envisagé dans les formes modérées et débutantes :
- Traitement médicamenteux (antalgiques, anti-inflammatoires),
- Infiltrations :
- Corticoïdes,
- Acide hyaluronique (viscosupplémentation),
- PRP
- Rééducation fonctionnelle.
- Semelles orthopédiques
Un traitement chirurgical est adapté en cas d’échec du traitement conservateur ou d’arthrose sévère d’emblée :
- Ostéotomie tibiale de valgisation
- Prothèse unicompartimentale,
- Prothèse totale de genou
Ostéotomie tibiale
Le but est de diminuer les contraintes appliquées sur la zone cartilagineuse lésée afin de ralentir sa progression, et de diminuer les douleurs.
Le tibia est coupé puis réaxé et stabilité par une plaque et des vis.
La marche avec appui ne peut être débutée avant 6 semaines.
Le délai de récupération est de 3 à 6 mois.
Cette intervention est réservée aux patients de moins de 60 ans au stade de début arthrosique.
Prothèse unicompartimentale (PUC)
Une prothèse unicompartimentale est un implant qui ne remplace qu’une seule partie du genou. La plus fréquente est la prothèse unicompartimentale interne (plus rarement externe ou fémoro patellaire).
L’indication est l’atteinte isolée d’un compartiment avec conservation du ligament croisé antérieur et une désaxation du genou inférieur à 10° (genu varum), et l’absence de surpoids.
La prothèse unicompartimentale permet une conservation maximale d’os et de cartilage. Le résultat est plus « physiologique ». La récupération fonctionnelle est plus rapide et complète.
L’intervention nécessite une voie d’abord mini invasive et sans aucune section musculaire. L’hospitalisation est de 1 à 3 jours.
Le patient bénéficie de la RAAC (récupération améliorée après chirurgie)
La rééducation est débutée le jour même. La reprise de la marche avec appui est immédiate.
La prise en charge par une unité spécialisée en rééducation est indispensable le premier mois. Un suivi en consultation est prévu à 1 mois, 3 mois et 1 an.
La reprise des activités sportives peut être envisagée à 3 mois.
Bien entendu tous ces éléments dont indicatifs et en fonction des patients.
La prothèse totale du genou
La prothèse totale de genou est un implant qui remplace les 2 compartiments fémoro-tibiaux. Un implant rotulien est indiqué au cas par cas. L’indication est l’atteinte de l’ensemble du cartilage du genou (compartiment fémoro tibial et compartiment fémoro patellaire).
L’intervention chirurgicale se déroule sous anesthésie loco-régionale le plus souvent. Elle dure de 45 minutes à 1h30.
En post opératoire un protocole antidouleur est mis en place :
- Attelle réfrigérée,
- Surélévation de la jambe,
- Cathéter de Naropéine,
- Traitement médicamenteux.
La rééducation est débutée le jour même.
Le patient bénéficie de la RAAC (récupération améliorée après chirurgie)
La reprise de la marche avec appui est immédiate.
La prise en charge par une unité spécialisée en rééducation est indispensable le premier mois. Un suivi en consultation est prévu à 1mois, 3 mois et 1 an.
La reprise des activités physiques pourra débuter à 6 semaines.
Bien entendu, tous ces éléments sont indicatifs et en fonction des patients.